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门诊部关于临床医师出具《门诊病情诊断证明书》的管理规定

 根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等法规,为进一步规范出具《门诊病情诊断证明书》的管理,特制定本管理规定。

一、《门诊病情诊断证明书》的开具

(一)门诊病情诊断证明书需由具有执业医师资格、执业地点在太阳集团娛乐城附属医院的医师出具,非本院医师和无处方权的医师(门诊进修医师、实习医师及轮转医师)无权出具门诊病情证明。

(二)门诊病情诊断证明书必须由各临床科室当日门诊出诊医师按病情给予出具。

(三)出诊医生仅能开具本专科患者的门诊病情诊断证明书,不得跨科室、跨执业范围开具门诊病情诊断证明书,急诊科医师只能出具急诊范围内的急性疾病门诊病情诊断证明书。

(四)以下情况不属于办理《门诊病情诊断证明书》工作的受理范围:

1.在住院部工作的医师当日不在门诊出诊时,未通过门诊医生工作站开具的《病情诊断证明书》;

2.住院病人出院病情诊断证明;

3.在医院本部以外出诊医师开出的门诊病情诊断证明;

4.已经盖有各临床科室公章的门诊病情诊断证明;

二、开具《门诊病情诊断证明书》所具备的依据

(一)该疾病诊断所需的检验和检查报告单等客观性材料。

(二)诊断明确、依据充分、记录详实的门诊病历(电子病历填写完整后需打印)。

三、开具《门诊病情诊断证明书》的书写规范

(一)填写门诊病情诊断证明书时须字迹清晰,不能缺项、漏项,不得随意涂改;

(二)门诊病情诊断证明书开具日期应与门(急)诊病历相符;

(三)医师签名须使用楷书且字迹工整清晰,签名后加盖医生统一处方章,签名和盖章的姓名必须一致,缺一不可;

(四)疾病诊断名称须使用规范的疾病诊断全称;

(五)休息时间须使用中文大写数字书写;

(六)严格根据患者疾病分类和病情而定;一般性疾病为1-5天;慢性病为1-2周;特殊疾病(如癌症、肝炎、精神病等)为1-2个月;

(七)《门诊病情诊断证明书》于就诊当日开具,不得提前或推后开具;遇节假日休息等特殊情况,可以由接诊医生于就诊后3日内完成《门诊病情诊断证明书》补开;

(八)以上1-7项规范同样适用于电子化的《门诊病情诊断证明书》。

四、《门诊病情诊断证明书》签章审核流程

(一)门诊病情诊断证明书审核内容和规范:

1.患者必须持有病历本(或电子病历太阳国际集团),当天完整的病情记录;

2.患者门诊病历姓名、性别、年龄和病情诊断证明一致;门诊病历记录的诊断名称和病情诊断证明书诊断名称一致;

3.开具的《门诊病情诊断证明书》符合上述“开具《门诊病情诊断证明》所具备的依据”和“开具《门诊病情诊断证书》的书写规范”之规定;

4.《门诊病情诊断证明书》一式两份;

5.过期病假证明欲补盖章者患者须持工作单位公函,公函内容要求说明延误盖章的原因(时限最长不能超过就诊时间2周),并经门诊办公室在公函上批示后方可盖章。

6.通过审核盖章的《门诊病情诊断证明书》一份交患者使用,一份由医院留存备查。

7.电子化的《门诊病情诊断证明书》,签章人员经系统查看审核。

(二)门诊病情诊断证明书适用人群范围

1.院本部门诊就诊的患者。

2.在院本部就诊的本院职工。

(三)病情诊断证明书留档

3.《门诊病情诊断证明书》须盖有“门诊病情证明专用章”方可生效。

4.“门诊病情证明专用章”签章盖于《门诊病情诊断证明书》左下角。    

5.门诊病历和病情诊断证明书核查一致后拍照存档。

6.纸质复写页留档保存备查,保管期1月。

五、违反规定的处理

(一)医师未按规定出具的《病情诊断证明书》产生不良后果的,视情节轻重给予通报批评、罚款、取消处方权等处罚;

(二)凡不负责任违反上述规定乱开证明或提供伪证或出具虚假医学诊断证明书的医务人员,按相关制度承担相应的责任后果;

(三)引发医疗纠纷的按医院有关规定和相关法律条款处理。

 

 

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